青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南

脊髓性肌萎缩（Spinal Muscular Atrophy, SMA）这是一种罕见的遗传性进行性神经肌肉疾病。这种疾病会导致四肢、躯干和胸部无力和萎缩，从而影响骨骼、呼吸、消化和其他系统异常，其中呼吸衰竭是SMA1患者最常见的死亡原因。

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近年来，脊髓肌萎缩症在多学科综合管理、疾病矫正和治疗药物方面取得了巨大进展，显著提高了患者的生存期和生活质量。然而，对年龄较大的青少年和成人患者仍缺乏系统的临床诊断和治疗指南来指导临床工作。

5月14日，由中国研究型医院学会罕见病分会、中国罕见病联盟、北京罕见病诊疗与保障学会、青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南中国专家组198名专家共同撰写的《青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南》发表在《罕见病研究》杂志上。

《青少年脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南》的亮点是什么？澎湃新闻（www.thepaper.cn）北京协和医院麻醉科副主任戴毅教授、北京协和医院麻醉科副主任崔旭蕾教授采访了上述指南的主要作者。

专家表示，SMA是导致婴儿死亡的主要遗传疾病之一。由于医疗资源不平衡和罕见病治疗困难，许多基层医生对SMA的熟悉程度较低，青少年和成人患者也迫切需要系统的临床诊断和治疗指南。本指南进一步细化了青少年和成人患者的分类，并对治疗药物和给药方法进行了标准化指导。

SMA是2岁以下儿童遗传性疾病的第一个死因

SMA也被称为2岁以下婴儿的“头号遗传病杀手”。随着病情的进展，可导致进行性肌肉无力、萎缩、运动功能下降、关节挛缩和严重脊柱侧凸，并可导致心血管系统、消化系统等系统严重异常，严重者可导致呼吸衰竭。

戴毅说，SMA在世界各国和种族中的携带率和发病率差别不大。根据中国大规模人群筛查的数据，SMA携带率约为1/56，发病率约为每9788名活产婴儿1例。

“一旦SMA儿童被诊断出来，治疗就会更加困难，大多数儿童将面临严重的残疾甚至死亡。”戴毅说，SMA从0到4有不同的严重程度。0型患者病情非常严重，通常只持续几天。

据戴毅介绍，1型患者相对常见，约占SMA患者的40%至50%。典型的1型患者在出生后6个月内会出现明显的临床表现，疾病发展迅速。1型患者在既往没有特殊治疗疾病的修正药物的情况下，生存期难以超过2岁。即使通过一些强有力的医疗干预，如呼吸支持，死亡率仍然很高。因此，SMA是2岁以下儿童遗传性疾病的首要死因。

2型患者病情相对较轻，可获得独立坐着的能力，但终身无法获得站立和行走的能力。这些患者的寿命也会受到一定程度的影响，特别是生活质量；3型患者可获得站立和行走能力，但通常在一定年龄失去残疾；4型患者一般症状较轻，一般成年后，寿命一般不受影响。

此前，SMA已被列入第一批国家罕见病目录，相关治疗药物近年来也被列入国家医疗保险目录。”目前，有不止一种药物可以用于患者的治疗，特别是在中国进入医疗保险后，SMA患者的预后得到了改善。现在，许多1型患者的寿命可以超过2岁，也可以获得新的运动里程碑。”戴毅说。

专家表示，在疾病矫正治疗和多学科联合治疗的基础上，患者与以往的自然发展呈现出不同的状态。然而，由于医疗资源的不平衡和罕见病治疗的困难，许多基层医生对SMA等罕见病的熟悉程度较低，难以诊断和治疗。他们需要有相关的指导方针来指导标准化的诊断和治疗。

本指南以青少年和成人患者为重点

戴毅说，SMA的指南或专家共识更关注儿童，更关注青少年和成人患者。事实上，青少年和成年人在临床实践中有更大的区别，疾病的过程更长，差异更明显。

“青少年与成人和儿童的最大区别在于，患者的病情差异很大。有些病人可能病情轻微，可以自己上下楼梯。有些病人坐轮椅已经20年或30年多了。”戴毅说，如何评估差异较大的患者，包括患者疾病修正和治疗药物的选择，都有一定的困难。

《指南》进一步细化了青少年和成人SMA患者的分类，目的是更好地区分这些患者的严重程度。例如，专家介绍，3c型患者在12岁后发病，行走能力长期保持，终身无明显脊柱侧凸。由于发病年龄较晚，他们的行走能力通常超过成人期的18岁。

同时，针对SMA基因缺陷和病理生理机制，通过不同手段提高SMN蛋白质水平，从而改变疾病发展过程的治疗药物称为疾病修正治疗药物。目前，SMA已在全球范围内上市了三种DMT药物。根据《指南》，诺西那生的许多随机比较临床试验和现实世界的研究结果和汇聚分析证实了SMA治疗的有效性和安全性（一级推荐，一级证据）。

2022年1月1日，诺西那生钠注射液被纳入国家医疗保险。据崔旭蕾介绍，诺西那生是世界上第一个5q 从出生到成年，诺西那生为SMA患者带来了持续而显著的好处。

崔旭蕾介绍，诺西那生可以通过鞘内注射确保药物直接到达SMA疾病的起源，即脊髓前角的运动神经元，药物在所有患者的脑脊液中充分分布和一致。”如果静脉注射或口服药物相当于给树冠浇水，那么鞘内注射相当于给生命树的根浇水，效果会更直接，效果会更好。”

崔旭蕾说，鞘内注射技术现在比较成熟，但确实有患者会有顾虑。“有些患者在第一次治疗时可能会非常紧张，或者担心穿刺时是否会有神经损伤。但现在采用核磁性术前评估，采用超声实时指导治疗，整个操作过程也非常人性化，大大提高了治疗过程的准确性和安全性能。”

(原题:发布《青少年成人SMA临床诊疗指南》，专家:患者分类更详细。)